基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表

索引号： 12330700E97116086T-xxgk_30896-2018-100001 发布机构： 发文时间： 2018-05-16 08:52
文号： 主题分类： 政务 登记号：

基本医疗保险参保人员享受规定

（特殊慢性）病种待遇备案表

 

备案编号：

姓  名

 

社会保障号码（身份证号码）

 

联系电话

 

  

疾病诊断

 

 

 

  

门诊治疗

建议

 

 

 

 

医师签名：

                               年   月   日

  
 
 

定点医疗机构意见

 

 

 

 

 

 

                                 （盖章）

                                 年   月   日

  
 
 

备案就诊医院（根据参保地政策选填）

 

  
 
备注：可点击下方2018.5.9规定病种备案表下载此表